Diabetic Nephropathy

Ang nephropathy ng diabetes ay tumutukoy sa anumang mga sugat sa bahagi ng renal apparatus na nabuo bilang isang resulta ng metabolic disorder ng mga karbohidrat at lipids sa katawan. Ang mga pagbabago sa pathological ay maaaring makaapekto sa bato ng glomeruli, tubule, arterioles, at arterya. Ang nephropathy ng diabetes ay nangyayari sa 70-75% ng mga taong may "matamis na sakit".

Madalas itong nagpapakita ng sarili sa anyo ng mga sumusunod na kondisyon:

• Sclerosis ng mga arterya ng bato at mga sanga nito.
• Sclerosis ng arterioles.
• Glomerulosclerosis ng nagkakalat, nodular at exudative type.
• Pyelonephritis.
• Necrosis ng renal papilla.
• Necrotic nephrosis.
• Ang paglagay sa mga pantubig ng bato ng mucopolysaccharides, lipids at glycogen.

Mekanismo ng pag-unlad

Ang pathogenesis ng diabetes nephropathy ay nauugnay sa isang bilang ng mga metabolic at hemodynamic factor. Kasama sa unang pangkat ang hyperglycemia (mataas na asukal sa dugo) at hyperlipidemia (mataas na antas ng lipids at / o lipoproteins sa daloy ng dugo). Ang mga kadahilanan ng hemodynamic ay kinakatawan ng arterial hypertension at pagtaas ng presyon sa loob ng renom glomeruli.

Mahalaga! Mayroon ding genetic predisposition factor na hindi mababawas.

Mga pagbabago sa metaboliko

Ang Hygglycemia ay ang pangunahing link sa kadena ng pag-unlad ng patolohiya ng mga bato laban sa background ng "matamis na sakit". Laban sa background ng isang mataas na antas ng glucose, sumasali ito sa mga protina at taba ng mga membran ng bato, na nagbabago sa kanilang mga anatomical at physiological na katangian. Gayundin, ang isang malaking bilang ng mga monosaccharides na nakakalason na epekto sa tisyu ng organ, na pinasisigla ang paggawa ng protina kinase C at tumutulong upang madagdagan ang pagkamatagusin ng mga vascular wall.

Ang Hygglycemia ay ang pangunahing etiological factor sa pagbuo ng mga komplikasyon ng diabetes

Ang pag-activate ng mga reaksyon ng oksihenasyon ay nagdudulot ng pagpapakawala ng mga libreng radikal na maaaring magkaroon ng negatibo at maging nakakalason na epekto sa mga cell cells.

Ang mga mataas na antas ng lipids at lipoproteins sa dugo ay ang susunod na kadahilanan sa pagbuo ng nephropathy. Ang pagiging nakadeposito sa panloob na layer ng mga arterya at arterioles, ang glucose ay nag-aambag sa pinsala nito at pagtaas ng pagkamatagusin. Ang mga mababang-density na lipoproteins na sumailalim sa oksihenasyon ay maaaring tumagos sa pamamagitan ng nasira na panloob na layer ng mga daluyan ng dugo. Nakuha ang mga ito ng mga espesyal na cell sa paligid kung saan nagsisimula ang bumubuo ng mga elemento ng tisyu.

Mga kadahilanan ng hemodynamic

Ang isang mataas na antas ng presyon sa glomeruli ng mga bato ay isang kadahilanan na nag-aambag sa pag-unlad ng patolohiya. Ang sanhi ng naturang hypertension ay ang pag-activate ng sistema ng renin-angiotensin (ang aktibong sangkap na angiotensin-II).

Ang isang pagtaas sa antas ng presyon ng dugo sa katawan ng tao na nangyayari bilang tugon sa lahat ng mga kadahilanan sa itaas ay nagiging isang mekanismo na lumampas sa mga pagbabago sa metaboliko sa karagdagang pag-unlad ng panterya ng patolohiya sa lakas ng patolohiya nito.

Master data

Ang nephropathy ng diabetes (code para sa ICD-10 - N08.3 o E10-E14 p. 2) ay madalas na nangyayari laban sa background ng diyabetis na nakasalalay sa insulin. Kasama sa type 1 na sakit na ang patolohiya ng bato ay una sa lahat sa lahat ng mga sanhi ng dami ng namamatay sa mga pasyente. Sa uri 2, ang nephropathy ay tumatagal ng pangalawang lugar (ang una ay mga komplikasyon mula sa mga vessel ng puso at dugo).

Ang mga bato ay isang filter na naglilinis ng dugo ng mga nakakalason na sangkap, mga produktong metaboliko, mga lason. Ang lahat ng ito ay excreted sa ihi. Ang glomeruli ng mga bato, kung saan nangyayari ang mga pagbabago sa diyabetis, ay itinuturing na mga filter. Ang resulta ay isang paglabag sa mga likas na proseso at ang balanse ng mga electrolytes, ang ingress ng mga protina sa ihi, na hindi sinusunod sa mga malulusog na tao.

Glomeruli ng mga bato - ang pangunahing mekanismo ng pagsasala ng dugo

Nangyayari ito ayon sa sumusunod na pamamaraan:

• Mga unang yugto - ang pinakamaliit na protina ay tumagos.
• Pag-unlad - mahulog ang malalaking molekula.
• Ang presyon ng dugo ay tumataas, na higit na pinipigilan ang pagpapaandar ng bato.
• Ang mas maraming pinsala sa organ ay tumataas ng mas mataas na BP.
• Ang isang kakulangan ng protina sa katawan ay humahantong sa makabuluhang edema at ang pagbuo ng CKD, na kung saan ay nahayag sa pamamagitan ng pagkabigo sa bato.

Sa gayon, pinag-uusapan natin ang isang mabisyo na bilog, ang resulta kung saan ay ang pangangailangan para sa hemodialysis, at sa mga malubhang kaso, paglipat ng bato.

Pag-uuri

Mayroong maraming mga dibisyon ng sakit sa mga bata at matatanda: klinikal, pag-uuri ng morpolohikal at pag-uuri ayon sa mga yugto.

Klinikal

Sa pagkakaroon ng protina sa ihi, natutukoy ang mga antas ng creatinine sa dugo. Karagdagan, ayon sa mga pormula, ang glomerular rate ng pagsasala ay kinakalkula, ayon sa mga tagapagpahiwatig kung saan ang pagkakaroon ng CKD at ang yugto nito ay tinutukoy.

Pormula para sa pagtatasa ng rate ng pagsasala sa mga matatanda:
140 - edad (bilang ng mga taon) x timbang ng katawan (sa kg) x koepisyent. (asawa - 1.23, kababaihan - 1.05) / creatinine (μmol / L) = GFR (ml / min)

Pormula para sa pagtatasa ng GFR para sa mga bata:
logro (depende sa edad) x taas (cm) / creatinine (μmol / L) = GFR (ml / min)

Morolohikal

Mayroong apat na pangunahing klase, alinsunod sa kung saan tinukoy ang mga pagbabago sa anatomikal at pisyolohikal sa katawan ng pasyente.

• Ang makapal na lamad ng mga tubula ng bato ng isang nakahiwalay na likas na katangian.
• Dilation ng glomerular intervascular cells ng isang menor de edad (a) o malubhang (b) uri.
• Ang pagbuo ng mga nodules sa mga intervascular cells (glomerulosclerosis).
• Sclerosis ng isang binibigkas na likas na katangian.

Pag-uuri ng entablado

Ang unang yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng hyperfunction ng sistema ng pagsasala. Bumubuo ito sa pinakadulo simula ng diyabetis. Sinusubukan ng mga bato na alisin ang glucose sa katawan sa lalong madaling panahon, kabilang ang mga mekanismo ng compensatory. Ang Proteinuria (protina sa ihi) ay wala, tulad ng mga palatandaan ng patolohiya.

Ang ikalawang yugto ay ang paunang pagpapakita. Bumubuo ito ng maraming taon pagkatapos ng diagnosis ng "matamis na sakit". Ang mga pader ng mga arterya at arterioles ay nagpapalapot, ngunit walang protina sa ihi, pati na rin ang mga sintomas ng klinikal.

Ang ikatlong yugto ay ang yugto ng microalbuminuria. Tinutukoy ng isang pagsusuri sa laboratoryo ang pagkakaroon ng protina sa isang halaga ng 30 hanggang 300 mg / araw. Ang pinsala sa vascular ay ipinakita sa pamamagitan ng pana-panahong pagtaas sa presyon ng dugo nang walang iba pang mga pagpapakita.

Urinalysis - ang batayan para sa pagsusuri ng diabetes nephropathy

Ang ika-apat na yugto - malubhang sintomas ng diabetes nephropathy. Ang isang makabuluhang halaga ng protina ay excreted sa ihi, mga tagapagpahiwatig ng protina sa pagbaba ng dugo, at lilitaw ang pamamaga. Kung ang antas ng proteinuria ay nasa gitna na hanay, lumilitaw ang edema sa mukha at binti. Sa kaso ng pag-aalis ng isang malaking halaga ng protina mula sa katawan, ang pathological exudate ay nag-iipon sa tiyan, pleural, pericardial cavities.

Ang ikalimang yugto ay isang kritikal na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng kumpletong sclerosis ng mga vessel ng bato, GFR mas mababa sa 10 ml / min. Ang tulong ay binubuo sa hemodialysis o paglipat ng organ, dahil ang iba pang mga pamamaraan ng paggamot ay hindi na epektibo.

Klinikal na larawan

Ang mga yugto ng diabetes nephropathy ay magkakaugnay sa mga pagpapakita ng visual at laboratoryo. Ang unang tatlong yugto ay itinuturing na preclinical, dahil walang mga visual na pagpapakita ng patolohiya. Maaari lamang matukoy ang mga pagbabago gamit ang mga diagnostic sa laboratoryo o sa panahon ng pagsusuri sa histological ng bato sa tisyu.

Ang mga malubhang sintomas ay lumilitaw sa ika-apat na yugto, kapag nagsimulang magreklamo ang mga pasyente tungkol sa mga sumusunod na pagpapakita:

• pamamaga ng mukha at mas mababang mga paa't kamay;
• pagtaas ng presyon ng dugo;
• pagbaba ng timbang;
• kahinaan, nabawasan ang pagganap;
• pagduduwal, pagsusuka
• kawalan ng ganang kumain;
• pagkauhaw sa pathological;
• cephalgia;
• igsi ng hininga
• sakit sa likod ng sternum.

Mga indikasyon para sa ospital

Ang paggamot sa inpatient ay binalak tulad ng binalak para sa mga pasyente na may nephropathy at lumalaban na nephrotic syndrome na may rate ng pagsasala sa itaas ng 65 ml / min, na may patolohiya ng bato na pinagsama sa talamak na sakit sa bato ng mga yugto 3 at 4.

Kinakailangan ang emergency hospitalization sa mga sumusunod na kondisyon:

• oliguria - isang pathological maliit na halaga ng ihi na excreted;
• azotemia - isang tumaas na halaga ng mga nitrogenous na sangkap sa dugo;
• hyperhydration - isang patolohiya ng metabolismo ng tubig-asin, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng edema;
• metabolic acidosis - isang pagtaas sa kaasiman ng dugo;
• hyperkalemia - isang pagtaas ng potasa sa daloy ng dugo.

Ang mga taktika ng pamamahala ng pasyente at pagtukoy ng pangangailangan para sa ospital ay ang pamunuan ng dumadating na manggagamot

Mga diagnostic ng patolohiya

Nilinaw ng espesyalista ang diagnosis ng diyabetis ng pasyente, ang antas ng presyon ng dugo at mga pagkakaiba-iba nito, ang pagbuo ng pamamaga. Sinusuri ng biswal ang kalagayan ng balat, timbang ng katawan ng pasyente, ang pagkakaroon ng edema at ang kanilang kalubhaan, ang ratio sa pagitan ng natanggap na ihi at pinalabas bawat araw.

Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo (ang bilang ng mga nabuo na elemento, estado ng coagulation, leukocyte formula, ESR), biochemistry (kabuuang protina, albumin, C-reactive protein) ay sapilitan. Sinusuri ang mga halaga ng ihi (pangkalahatang pagsusuri, sediment microscopy, ELISA ng mga protina, kultura ng bakterya).

Natutukoy ang mga antas ng GFR, creatinine, urea, kolesterol, glucose, at mga elemento ng bakas. Mga karagdagang pamamaraan ng diagnostic:

Diabetes Angiopathy

• Ultratunog ng mga bato at tiyan;
• biopsy ng bato sa tisyu;
• ECG, echocardiography;
• Dopplerograpiya ng mga vessel ng bato;
• X-ray ng dibdib, tiyan;
• mga tagapagpahiwatig ng mga hormone ng teroydeo at parathyroid.

Kung kinakailangan, ipinapadala ng doktor ang pasyente para sa isang konsultasyon sa isang ophthalmologist (upang ibukod ang diabetes na retinopathy), isang cardiologist (sa kaso ng mga palatandaan ng pagpalya ng puso at arrhythmia), isang endocrinologist (upang makontrol ang pinagbabatayan na sakit), isang angiosurgeon (upang lumikha ng isang AV fistula bilang pag-access para sa hemodialysis).

Pagkita ng pagkita ng diagnosis

Ang nephropathy ng diabetes ay dapat makilala sa nephrotic syndrome at talamak na nephritic syndrome.

Mga taktika sa pamamahala ng pasyente

Sa pagbuo ng mga yugto ng CKD 1 at 2, pati na rin sa isang pagtaas ng presyon ng dugo, kinakailangan ang isang balanseng diyeta, ang paggamit ng isang sapat na halaga ng protina sa katawan. Ang araw-araw na calorie ay kinakalkula nang paisa-isa ng isang endocrinologist o nutrisyunista. Ang diyeta ay nagsasama ng isang ipinag-uutos na pagbawas sa dami ng ibinibigay na asin sa katawan (hindi hihigit sa 5 g bawat araw).

Limitahan ang dami ng asin sa diyeta - ang posibilidad na mabawasan ang pagbuo ng puffiness

Ang rehimen ng pisikal na aktibidad ay nakatakda sa kalahating oras hanggang sa 5 beses sa isang linggo. Pagtanggi sa masamang gawi (paninigarilyo at pag-inom). Kapag tuwing 3 buwan, kinakailangan upang matukoy ang pagkakaroon ng protina sa ihi, at sukatin ang presyon ng dugo araw-araw.

Binago ng endocrinologist ang pamamaraan ng therapy sa insulin o ang paggamit ng mga ahente ng hypoglycemic, kung kinakailangan, ay nagsasagawa ng pagwawasto sa pamamagitan ng pagkansela o pagdaragdag ng isang tiyak na gamot. Mahalaga ito sapagkat ang hyperglycemia ay isang trigger sa pagbuo ng diabetes na nephropathy.

Ang therapy sa droga

Ang isang ipinag-uutos na sandali sa paggamot ng diabetes nephropathy ay isang pagbawas sa presyon ng dugo sa normal na mga numero (sa pagkakaroon ng protina sa ihi, ang presyon ng dugo ay dapat na nasa ibaba ng 130/80 mm Hg). Gamot na pinili:

• Ang mga inhibitor ng ACE (Perindopril) - hindi lamang binabawasan ang presyon ng dugo, ngunit binabawasan din ang halaga ng protina na excreted sa ihi.
• Angiotensin receptor blockers (Losartan, Eprosartan) - bawasan ang presyon ng dugo, bawasan ang nagkakasundo na aktibidad ng mga bato.
• Ang Thiazide diuretics (Indapamide, Clopamide) - epektibo sa mga unang yugto, habang ang rate ng pagsasala ay higit sa 30 ml / min.
• Ang mga diuretics ng loop (ethacrine acid, furosemide) - ay inireseta sa mga yugto ng matingkad na pagpapakita ng nephropathy.
• Mga beta-blockers (Atenolol, Metaprolol).
• Ang mga blocker ng tubule ng kaltsyum (Verapamil).

Upang mabawasan ang mga tagapagpahiwatig ng mababang density ng lipoproteins, statins (Simvastatin, Atorvastatin) at fibrates (Ciprofibrate, Fenofibrate) ay inireseta.

Hemodialysis

Ang mga modernong medikal na literatura ay hindi naglalaman ng mga rekomendasyon sa eksaktong oras na kinakailangan upang simulan ang paglilinis ng dugo sa pamamagitan ng hemodialysis. Ang pagtukoy ng pangangailangan ay ang prerogative ng dumadalo na espesyalista. Noong 2002, inilabas ang European Practical Guide, na naglalaman ng mga sumusunod na data:

• Ang paglilinis sa pamamagitan ng dialysis ay dapat magsimula kung ang glomerular rate ng pagsasala ay mas mababa kaysa sa 15 ml / min kasabay ng isa o higit pang mga paghahayag: pamamaga, hindi pinigilan at pagwawasto ng hypertension, patolohiya ng katayuan sa nutrisyon, na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad.
• Ang paglilinis ng dugo ay dapat magsimula sa GFR sa ibaba 6 ml / min, kahit na ang optimal na therapy ay isinasagawa, at walang karagdagang mga pagpapakita.
• Maagang dialysis para sa mga pasyente na nasa mataas na peligro.

Ang mga rekomendasyong KDOQI ay nagmumungkahi na ang dialysis ay dapat magsimula sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon:

• makabuluhang edema, hindi matapat sa pagwawasto sa mga gamot;
• rate ng pagsasala mas mababa sa 15 ml / min;
• urea - 30 mmol / l at sa ibaba;
• isang matalim na pagbaba sa gana at antas ng normal na pisikal na aktibidad;
• ang potasa sa dugo ay mas mababa sa 6 mmol / l.

Hemodialysis - isang pamamaraan ng paglilinis ng dugo sa hardware na ginamit sa kabiguan sa bato

Surgery

Ang isang pasyente na may diabetes nephropathy ay maaaring mangailangan ng binalak o emergency na operasyon. Para sa kagyat na dialysis nang walang pag-access, kinakailangan ang isang pansamantalang dialysis catheter.

Ang nakaplanong operasyon ay ang pagbuo ng arteriovenous fistula, pagtatanim ng isang vascular prosthesis, permanenteng o peritoneal catheter. Ang pag-upa o lobo angioplasty ng mga vessel ng bato ay maaaring isagawa.

Mga hakbang sa pag-iwas

Ang batayan para sa pag-iwas sa nephropathy at iba pang mga komplikasyon ay kabayaran para sa diyabetis. Kung ang isang patolohiya ay lumitaw na, at ang albumin sa ihi ay napansin, kinakailangan upang mapabagal ang pag-unlad ng kondisyon tulad ng sumusunod:

• pagsubaybay sa sarili ng mga tagapagpahiwatig ng asukal sa dugo;
• araw-araw na pagsukat ng presyon ng dugo;
• isang pagbabalik sa normal na profile ng taba ng dugo;
• therapy sa droga;
• pagsunod sa isang diyeta na may mababang karbohidrat.

Sa pagbuo ng malubhang proteinuria, ang mga sumusunod na rekomendasyon ay dapat sundin:

• pagkamit ng pinakamainam na glycated hemoglobin (sa ibaba 8%);
• pagwawasto ng mga tagapagpahiwatig ng presyon ng dugo (maximum na pinahihintulutang mga numero - 140/90 mm Hg);
• ang paggamit ng isang makabuluhang halaga ng protina na may pagkain.

Sa kasamaang palad, tanging ang mga unang yugto ng komplikasyon ay itinuturing na mababawi. Ang natitira ay hindi magagaling. Maaari lamang mapabagal ng mga espesyalista ang pag-unlad ng sakit, mapanatili ang pinakamainam na kagalingan ng pasyente. Ang napapanahong pagsusuri at pagsunod sa payo ng pagdalo sa mga manggagamot ay ang susi sa isang kanais-nais na kinalabasan para sa mga may sakit.