Hyperosmolar coma sa diabetes mellitus (pathogenesis, paggamot)

Ang isa sa mga kahila-hilakbot at hindi maganda na pinag-aralan na mga komplikasyon ng diabetes ay ang hyperosmolar coma. Mayroon pa ring debate tungkol sa mekanismo ng pinagmulan at pag-unlad nito.

Ang sakit ay hindi talamak, ang kalagayan ng diyabetis ay maaaring lumala sa loob ng dalawang linggo bago ang unang pagkasira ng kamalayan. Kadalasan, ang pagkawala ng malay ay nangyayari sa mga taong higit sa 50 taong gulang. Ang mga doktor ay hindi palaging magagawang agad na gumawa ng tamang pagsusuri sa kawalan ng impormasyon na ang pasyente ay may diyabetis.

>> Ang coma ng diabetes - ang mga uri nito at pangangalaga sa emerhensiya at mga kahihinatnan.

Ang mga diyabetis at surge ng presyon ay isang bagay ng nakaraan

• Pag-normalize ng asukal -95%
• Pag-alis ng trombosis ng ugat - 70%
• Pag-aalis ng isang malakas na tibok ng puso -90%
• Pag-alis ng mataas na presyon ng dugo - 92%
• Ang pagtaas ng enerhiya sa araw, pagpapabuti ng pagtulog sa gabi -97%

Ano ang hyperosmolar coma

Ang isang hyperosmolar coma ay isang kondisyon na may pagkawala ng kamalayan at kapansanan sa lahat ng mga sistema: reflexes, aktibidad ng cardiac at thermoregulation mawala, ang ihi ay tumitigil sa pagiging excreted. Ang isang tao sa oras na ito ay literal na nagbabalanse sa hangganan ng buhay at kamatayan. Ang sanhi ng lahat ng mga karamdaman na ito ay ang hyperosmolarity ng dugo, iyon ay, isang malakas na pagtaas sa density nito (higit sa 330 mosmol / l na may isang pamantayan ng 275-295).

Ang ganitong uri ng koma ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na glucose sa dugo, sa itaas ng 33.3 mmol / L, at malubhang pag-aalis ng tubig. Kasabay nito, ang ketoacidosis ay wala - ang mga katawan ng ketone ay hindi napansin sa ihi sa pamamagitan ng mga pagsubok, ang hininga ng isang pasyente na may diabetes ay hindi amoy ng acetone.

Ayon sa internasyonal na pag-uuri, ang hyperosmolar coma ay inuri bilang isang paglabag sa metabolismo ng tubig-asin, ang code ayon sa ICD-10 ay E87.0.

Ang isang estado ng hyperosmolar ay humahantong sa isang coma sa halip bihira; sa pagsasagawa ng medikal, 1 kaso bawat 3300 mga pasyente bawat taon ay nangyayari. Ayon sa mga istatistika, ang average na edad ng pasyente ay 54 taon, siya ay may sakit sa di-umaasa sa type 2 na diyabetis, ngunit hindi kinokontrol ang kanyang sakit, samakatuwid, mayroon siyang maraming mga komplikasyon, kasama ang diabetes na nephropathy na may kabiguan sa bato. Sa isang pangatlo ng mga pasyente sa isang pagkawala ng malay, ang diyabetis ay matagal, ngunit hindi nasuri at, nang naaayon, ay hindi ginagamot sa lahat ng oras na ito.

Kumpara sa ketoacidotic coma, ang hyperosmolar coma ay nangyayari 10 beses nang mas madalas. Karamihan sa mga madalas, ang mga pagpapakita nito kahit na sa isang madaling yugto ay pinigilan ng mga diyabetis mismo, nang hindi man napansin ito - normalize nila ang glucose ng dugo, nagsisimulang uminom nang higit pa, at bumaling sa isang nephrologist dahil sa mga problema sa bato.

Mga kadahilanan sa pag-unlad

Ang Hyperosmolar coma ay bubuo sa diabetes mellitus sa ilalim ng impluwensya ng mga sumusunod na kadahilanan:

1. Malubhang pag-aalis ng tubig dahil sa malawak na pagkasunog, labis na dosis o matagal na paggamit ng diuretics, pagkalason at mga impeksyon sa bituka, na sinamahan ng pagsusuka at pagtatae.
2. Kakulangan ng insulin dahil sa hindi pagsunod sa diyeta, madalas na pagtanggi ng mga gamot na nagpapababa ng asukal, malubhang impeksyon o pisikal na bigay, paggamot sa mga gamot na hormonal na pumipigil sa paggawa ng sariling insulin.
3. Undiagnosed diabetes.
4. Pangmatagalang impeksyon sa bato nang walang tamang paggamot.
5. Hemodialysis o intravenous glucose kapag ang mga doktor ay hindi alam ang diyabetes sa isang pasyente.

Pathogenesis

Ang simula ng hyperosmolar coma ay palaging sinamahan ng matinding hyperglycemia. Ang glucose ay pumapasok sa daloy ng dugo mula sa pagkain at sabay na ginawa ng atay, ang pagpasok sa mga tisyu ay kumplikado dahil sa resistensya ng insulin. Sa kasong ito, ang ketoacidosis ay hindi nangyari, at ang dahilan para sa kawalan na ito ay hindi pa naitatag nang wasto. Ang ilang mga mananaliksik ay naniniwala na ang form ng comos ng hyperosmolar ay bubuo kapag ang insulin ay sapat upang maiwasan ang pagkasira ng mga taba at pagbuo ng mga ketone na katawan, ngunit napakaliit upang pigilan ang pagkasira ng glycogen sa atay upang mabuo ang glucose. Ayon sa isa pang bersyon, ang paglabas ng mga fatty acid mula sa adipose tissue ay pinigilan dahil sa isang kakulangan ng mga hormone sa simula ng mga hyperosmolar disorder - somatropin, cortisol at glucagon.

Ang mga karagdagang pagbabagong pathological na nagreresulta sa hyperosmolar coma ay mahusay na kilala. Sa pag-unlad ng hyperglycemia, tumataas ang dami ng ihi. Kung ang mga bato ay normal na gumagana, pagkatapos ay kapag ang limitasyon ng 10 mmol / L ay lumampas, ang glucose ay nagsisimula na mai-excreted sa ihi. Sa pamamagitan ng kapansanan sa bato na pag-andar, ang prosesong ito ay hindi laging nangyayari, kung gayon ang asukal ay nag-iipon sa dugo, at ang dami ng pagtaas ng ihi dahil sa may kapansanan na reverse pagsipsip sa bato, nagsisimula ang pag-aalis ng tubig. Iniwan ng likido ang mga cell at ang puwang sa pagitan nila, bumababa ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo.

Dahil sa pag-aalis ng tubig ng mga selula ng utak, nagaganap ang mga sintomas ng neurological; ang pagtaas ng coagulation ng dugo ay naghihimok sa trombosis, humahantong sa hindi sapat na suplay ng dugo sa mga organo. Bilang tugon sa pag-aalis ng tubig, ang pagbuo ng pagtaas ng aldosteron ng hormone, na pinipigilan ang sodium na maabot ang ihi mula sa dugo, at ang hypernatremia ay bubuo. Siya naman, ay nagagalit ng mga pagdurugo at pamamaga sa utak - nangyayari ang isang pagkawala ng malay.

Mga Palatandaan at Sintomas

Ang pagbuo ng hyperosmolar coma ay tumatagal ng isa hanggang dalawang linggo. Ang simula ng pagbabago ay dahil sa isang pagkasira ng kabayaran sa diyabetis, pagkatapos ay sumali ang mga palatandaan ng pag-aalis ng tubig. Panghuli, nangyayari ang mga sintomas ng neurological at kahihinatnan ng mataas na osmolarity ng dugo.

Dahil sa ang katunayan na ang pag-andar ng lahat ng mga organo ay nilabag sa isang hyperosmolar coma, ang kondisyong ito ay maaaring ma-maskara ng isang atake sa puso o mga palatandaan na katulad ng pag-unlad ng isang matinding impeksyon. Ang komplikadong encephalopathy ay maaaring pinaghihinalaang dahil sa cerebral edema. Upang mabilis na gawin ang tamang diagnosis, dapat malaman ng doktor ang tungkol sa diyabetis sa kasaysayan ng pasyente o sa oras upang makilala ito ayon sa pagsusuri.

Kinakailangan na mga diagnostic

Ang diagnosis ay batay sa mga sintomas, diagnosis ng laboratoryo, at diyabetis. Sa kabila ng katotohanan na ang kondisyong ito ay mas karaniwan sa mga matatandang may sakit na type 2, ang hyperosmolar coma ay maaaring umunlad sa uri 1, anuman ang edad.

Karaniwan, ang isang komprehensibong pagsusuri ng dugo at ihi ay kinakailangan upang gumawa ng isang pagsusuri:

Upang malaman kung gaano nasira ang puso, at kung makatiis ito ng resuscitation, ang isang ECG ay tapos na.

Pang-emergency na algorithm

Kung ang isang pasyente ng diabetes ay nabigo o nasa isang hindi sapat na estado, ang unang bagay na dapat gawin ay tumawag ng isang ambulansya. Maaaring magbigay ng emerhensiyang pangangalaga para sa hyperosmolar coma lamang sa masinsinang yunit ng pangangalaga. Ang mas mabilis na pasyente ay maihatid doon, mas mataas ang kanyang pagkakataon na mabuhay, ang mas kaunting mga organo ay masisira, at siya ay makakabawi nang mas mabilis.

Habang naghihintay para sa isang ambulansya na kailangan mo:

1. Ihiga ang pasyente sa kanyang tagiliran.
2. Kung maaari, balutin ito upang mabawasan ang pagkawala ng init.
3. Subaybayan ang paghinga at palpitations, kung kinakailangan, simulan ang artipisyal na paghinga at hindi direktang massage ng puso.
4. Sukatin ang asukal sa dugo. Sa kaso ng malakas na labis, mag-iniksyon ng maikling insulin. Hindi ka maaaring magpasok ng insulin kung walang glucose at data ng glucose ay hindi magagamit, ang pagkilos na ito ay maaaring mapukaw ang pagkamatay ng pasyente kung mayroon siyang hypoglycemia.
5. Kung mayroong isang pagkakataon at kasanayan, maglagay ng isang dropper na may asin. Ang rate ng pangangasiwa ay isang pagbaba sa bawat segundo.

Kapag ang isang diabetes ay napasok sa masinsinang pangangalaga, sumasailalim siya ng mabilis na mga pagsubok upang magtatag ng isang diagnosis, kung kinakailangan, kumonekta sa bentilador, ibalik ang pag-agos ng ihi, mag-install ng isang catheter sa isang ugat para sa pangmatagalang pangangasiwa ng mga gamot.

Ang kondisyon ng pasyente ay patuloy na sinusubaybayan:

• Ang glucose ay sinusukat bawat oras.
• Tuwing 6 na oras - mga antas ng potasa at sodium.
• Upang maiwasan ang ketoacidosis, ang mga katawan ng ketone at kaasiman ng dugo ay sinusubaybayan.
• Ang dami ng inilabas na ihi ay kinakalkula para sa buong oras na mai-install ang mga dropper.
• Kadalasan suriin ang pulso, presyon at temperatura.

Ang mga pangunahing direksyon ng paggamot ay ang pagpapanumbalik ng balanse ng tubig-asin, pag-aalis ng hyperglycemia, therapy ng magkakasamang mga sakit at karamdaman.

Pagwawasto ng pag-aalis ng tubig at pagdadagdag ng mga electrolytes

Upang maibalik ang likido sa katawan, isinasagawa ang volumetric intravenous infusions - hanggang sa 10 litro bawat araw, ang unang oras - hanggang sa 1.5 litro, pagkatapos ang dami ng solusyon na pinangangasiwaan bawat oras ay unti-unting nabawasan sa 0.3-0.5 litro.

Napili ang gamot depende sa mga tagapagpahiwatig ng sodium na nakuha sa mga pagsubok sa laboratoryo:

Sa pagwawasto ng pag-aalis ng tubig, bilang karagdagan sa pagpapanumbalik ng mga reserba ng tubig sa mga selula, ang dami ng dugo ay tumataas din, habang ang estado ng hyperosmolar ay tinanggal at bumababa ang antas ng asukal sa dugo. Ang pag-aalis ng tubig ay isinasagawa kasama ang sapilitan na kontrol ng glucose, dahil ang matalim na pagbaba nito ay maaaring humantong sa isang mabilis na pagbaba sa presyon o cerebral edema.

Kapag lumitaw ang ihi, ang muling pagdadagdag ng mga reserba ng potasa sa katawan ay nagsisimula. Karaniwan ito ay potassium chloride, sa kawalan ng bato na kabiguan - pospeyt. Ang konsentrasyon at dami ng pangangasiwa ay pinili batay sa mga resulta ng madalas na mga pagsusuri sa dugo para sa potasa.

Hyperglycemia Control

Ang glucose ng dugo ay naitama ng therapy sa insulin, ang insulin ay pinamamahalaan ng maikli na pagkilos, sa kaunting mga dosis, na may perpektong sa pamamagitan ng patuloy na pagbubuhos. Sa napakataas na hyperglycemia, ang isang intravenous injection ng hormone sa isang halagang hanggang sa 20 yunit ay paunang gawin.

Sa matinding pag-aalis ng tubig, ang insulin ay maaaring hindi magamit hanggang maibalik ang balanse ng tubig, ang glucose sa oras na iyon ay bumababa nang mabilis. Kung ang diabetes at hyperosmolar coma ay kumplikado sa pamamagitan ng mga magkakasamang sakit, ang insulin ay maaaring kailanganin nang higit sa karaniwan.

Ang pagpapakilala ng insulin sa yugtong ito ng paggamot ay hindi nangangahulugang ang pasyente ay kailangang lumipat sa kanyang pang-habambuhay na paggamit. Kadalasan, pagkatapos ng pag-stabilize ng kondisyon, ang uri ng 2 diabetes ay maaaring mapunan ng diyeta (diyeta para sa type 2 diabetes) at pag-inom ng mga gamot na nagpapababa ng asukal.

Therapy para sa Mga magkakasamang Karamdaman

Kasabay ng pagpapanumbalik ng osmolarity, ang pagwawasto ng nangyari na o pinaghihinalaang paglabag ay isinasagawa:

1. Ang Hypercoagulation ay tinanggal at ang trombosis ay pinipigilan sa pamamagitan ng pamamahala ng heparin.
2. Kung ang kabiguan ng bato ay pinalala, ang hemodialysis ay ginaganap.
3. Kung ang isang hyperosmolar coma ay hinihimok ng mga impeksyon sa mga bato o iba pang mga organo, inireseta ang mga antibiotiko.
4. Ang mga glucocorticoids ay ginagamit bilang anti-shock therapy.
5. Sa pagtatapos ng paggamot, ang mga bitamina at mineral ay inireseta upang gumawa ng para sa kanilang mga pagkalugi.

Ano ang aasahan - pagtataya

Ang pagbabala ng hyperosmolar coma higit sa lahat ay nakasalalay sa oras ng pagsisimula ng pangangalagang medikal. Sa napapanahong paggamot, ang kapansanan sa kamalayan ay maaaring mapigilan o maibalik sa oras. Dahil sa naantala na therapy, 10% ng mga pasyente na may ganitong uri ng pagkawala ng malay. Ang kadahilanan para sa natitirang mga nakamamatay na kaso ay itinuturing na katandaan, pangmatagalang hindi kumpletong diyabetes, isang "palumpon" ng mga sakit na naipon sa panahong ito - kabiguan sa puso at bato, angiopathy.

Ang kamatayan na may hyperosmolar coma ay nangyayari nang madalas dahil sa hypovolemia - isang pagbawas sa dami ng dugo. Sa katawan, nagiging sanhi ito ng kakulangan ng mga panloob na organo, lalo na ang mga organo na mayroon nang mga pagbabago sa pathological. Gayundin, ang cerebral edema at nakamamatay na napakalaking thromboses ay maaaring magtapos nang labis.

Kung ang therapy ay napapanahon at epektibo, ang pasyente na may diyabetis ay nakakakuha muli ng kamalayan, nawawala ang mga sintomas ng pagkawala ng malay, normalize ang glucose at osmolality ng dugo. Ang mga pathological ng neurological kapag nag-iiwan ng coma ay maaaring tumagal mula sa ilang araw hanggang ilang buwan. Minsan ang isang kumpletong pagpapanumbalik ng mga pag-andar ay hindi nangyari, pagkalumpo, mga problema sa pagsasalita, mga karamdaman sa pag-iisip ay maaaring magpatuloy.